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医療給付はどうなるの?

病気やけがの治療を受けたとき(療養の給付)

病気やけがでお医者さんにかかるときは、窓口に保険証を提示すれば、かかった医療費の1割(現役並み所得者は3割)の負担で受診できます。

入院したときの食事代等(入院時食事(生活)療養費)

入院したときの食事代等は、定められた費用(標準負担額)を自己負担することになります。

世帯の全員が住民税非課税(低所得者Ⅰ・Ⅱ)の場合は、入院の際に「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、市(区)町村の担当窓口に申請してください。


入院時食事療養費(一般病床、精神病床等に入院したとき)
 食費の標準負担額(1食当たり)

負担区分 食費
現役並み所得者・一般 460円 ※1
低所得者Ⅱ 90日以内の入院
(過去12か月の入院日数)
210円
90日を超える入院
(過去12か月の入院日数)
長期入院該当 ※2
160円
低所得者I 100円

※1 指定難病患者及び平成28年3月31日において既に1年を超えて精神病床に入院しており、平成28年4月1日以降も引き続き入院している方は260円です。

※2 低所得者Ⅱに該当し、過去12か月で入院日数が90日(限度額適用・標準負担額減額認定証(区分Ⅱ)の認定・交付を受けている期間に限ります。)を超える場合は、お住まいの市(区)町村の担当窓口で長期入院該当申請をしてください。

入院時生活療養費(医療療養病床に入院したとき)

医療療養病床は、保険医療機関における、急性期を脱し長期の療養を必要とする方のための病床です。

医療療養病床に入院したときは、食費と居住費の定められた費用(標準負担額)を負担することになります。「居住費」は、療養病床に入院している時の光熱水費相当額の負担分です。

食費・居住費の標準負担額
 (食費は1食当たり、居住費は1日当たり)

負担区分
医療区分Ⅰ
(右に該当しない方)
※1
医療区分Ⅱ・Ⅲ
(医療の必要性の高い方)

指定難病患者
食費 居住費 食費 居住費 食費 居住費
現役並み所得者・一般 ※2 ※3460円
370円
※2 ※3460円
370円

260円
0円
低所得者Ⅱ 90日以内の入院
(過去12か月の入院日数)
210円 370円 210円 370円 210円
90日を超える入院
(過去12か月の入院日数)
長期入院該当 ※4
160円 370円 160円
低所得者Ⅰ 130円 370円 100円 370円 100円
老齢福祉年金受給者
100円 0円 100円 0円 100円
境界層該当者

※1 健康保険法施行規則第六十二条の三第四号の規定に基づき厚生労働大臣が定める者(平成18年厚生労働省告示第488号)。例えば、人工呼吸器、中心静脈栄養等を要するなど、密度の高い医学的な管理が必要な方、回復期リハビリテーション病棟に入院している方などのことです。

※2 保険医療機関の施設基準等により420円の場合もあります。

※3 指定難病患者及び平成28年3月31日において既に1年を超えて精神病床に入院しており、平成28年4月1日以降も引き続き入院している方は260円です。

※4 低所得者Ⅱに該当し、過去12か月で入院日数が90日(限度額適用・標準負担額減額認定証(区分Ⅱ)の認定・交付を受けている期間に限ります。)を超える場合は、お住まいの市(区)町村の担当窓口で長期入院該当申請をしてください。

1か月に支払った自己負担額が高額になったとき(高額療養費)

1か月(同じ月内)の医療費の自己負担額が高額になった場合には、申請して認められると、下記の自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。

※下記の「低所得者I・II」の方で、入院及び外来での窓口負担額を自己負担限度額までとするには、 「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、市(区)町村の担当窓口に申請してください。

「自己負担限度額」(月額)

所得区分 外来の上限額
(個人ごと)
外来+入院の上限額
(世帯ごと)
現役並み所得者
(課税所得145万以上)
57,600円 80,100円+
(医療費-267,000)×1%
【多数回該当:44,400円】※
一般
(課税所得145万未満)
14,000円 57,600円
【多数回該当:44,400円】※
低所得者II 8,000円 24,600円
低所得者I 15,000円

※入院時の窓口での負担は、世帯ごとの限度額までとなります。また、外来受診時の窓口での負担は、個人ごとで一医療機関につき、限度額までとなります。

※75歳になって後期高齢者医療制度に移行する月は、自己負担限度額は、国保などそれまで加入していた医療保険と後期高齢者医療保険それぞれの本来額の2分の1となります。

※過去12か月以内に世帯単位の限度額を超えた支給が4回以上あった場合4回目以降は上限額が44,400円となります。

※1年間(8月~翌7月)の外来自己負担額合計が144,000円を超えた場合も高額療養費が支給されます(現役並み所得を除く)。

1年間に支払った自己負担額が高額になったとき(高額介護合算療養費)

8月から翌年7月までの1年間に、医療保険と介護保険の両方の自己負担額(同一世帯の被保険者も含めて)の合計が下記の限度額を超えた場合に、申請して認められると、限度額を超えた分が高額介護合算療養費として支給されます。

「自己負担限度額」

年額:各年8月〜翌年7月

所得区分 後期高齢者医療と介護保険分を合算した限度額
現役並み所得者 67万円
一般 56万円
低所得者II 31万円
低所得者I 19万円

※支給総額が500円を超えない場合は対象になりません。

※低所得者Iで介護保険の受給者が複数いる世帯の場合は、介護保険分は低所得者IIの限度額が適用になります。

訪問看護を利用したとき(訪問看護療養費)

被保険者は、医師の指示で訪問看護を利用したときは、費用の1割(現役並み所得者は3割)が自己負担となります。

医療費を全額自己負担したとき(療養費の支給)

次のような場合で、医療費の全額を支払ったとき、市(区)町村の担当窓口に申請して認められると自己負担額(1割又は3割)を除いた額が後から療養費として支給されます。

  • 急病などで保険証を持たずに受診したとき
  • 海外渡航中に治療を受けたとき(渡航中の急な病気やケガなどの場合)
  • 医師が必要と認めたコルセットなどの補装具代がかかったとき
  • 医師が必要と認めたあんま・はり・きゅうなどの施術を受けたとき
  • 骨折やねんざなどで、保険診療を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき
  • 医師の指示による、緊急やむを得ない入院・転院などの移送にかかった費用

被保険者が亡くなられたとき(葬祭費)

被保険者が亡くなられたとき、葬儀を行った方に葬祭費(2万円)が支給されます。市(区)町村の担当窓口に次のものを持って申請してください。

  1. 亡くなられた方の保険証
  2. 葬儀を行った方の印かん(認めで可)
  3. 葬儀を行った方の振込口座がわかるもの
    (葬儀を行った方以外の口座を希望される場合は、委任状の記入が必要。)
  4. 葬祭を行った方がわかる書類(会葬礼状、葬儀の領収証等)

※葬祭費の請求権の時効は、葬儀を行った日の翌日から2年となります。

交通事故などにあったとき

交通事故など、第三者(加害者)の行為により医療機関等で治療を受ける場合の医療費は、第三者が負担するのが原則ですが、届け出をすることにより後期高齢者医療の保険証を使って治療を受けることができます。

保険証、印かん、事故証明書等を持って、市(区)町村の担当窓口に必ず届け出をしてください。

自己負担額の減免

被保険者又は、被保険者の属する世帯の世帯主が、過去1年以内に災害など特別な事情により、医療機関等への自己負担額(1割または3割)の支払いが一時的に困難となった場合、申請により自己負担額の減免・猶予を受けられることがあります。

詳しくは、市(区)町村の担当窓口にお問い合わせください。

有床義歯(入れ歯)の作製について

有床義歯(入れ歯)を保険診療で新しく作製する場合、遠隔地への転居のため通院が不能になったなどの特別な場合を除いて、前回作製した時点より6か月経過しないと作製できませんのでご注意ください。

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